L’Autodichiarazione per gli spostamenti direttamente  sulla tua e-mail

CONTRASTO ALLA DIFFUSIONE DEL CONTAGGIO DA CORONAVIRUSUnarma dt_200121_coronavirus_800x450-377088-300x169 Autodichiarazione

Grazie all'autocertificazione di UNARMA ASC puoi generare tutte le autodichiarazioni (Aggiornata al 26.03.2020) di cui hai bisogno senza compilare cartacei. Il modulo in formato PDF, già compilato, verrà recapitato direttamente sulla tua e-mail.

Se invece preferisci compilare l'autodichiarazione a mano puoi scaricarla qui.


Il servizio è gratuito e non ha finalità di lucro.



Nome

Cognome

Data di nascita (Es:13/01/1976)

Comune di nascita
Provincia di nascita

Comune di residenza
Provincia di residenza

Via e numero civico

Comune di domicilio
Provincia di domicilio

Via e numero civico

Tipo di documento di identificazione

Numero documento di identificazione


Rilasciato da
Rilasciato il (Es.: 16/06/2018)

consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)


DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ



- di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);


- di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;


- di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente della Regione (indicare la Regione di partenza)e del Presidente della Regione (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti (indicare quale);

-di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;



Che lo spostamento è determinato da: *
comprovate esigenze lavorative.assoluta urgenza(“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art.1, comma1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);motivi di salute.



A questo riguardo, dichiara che *: (lavoro presso ..., devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc....).



Data (Es.:28/02/2020)

Ora (Es.:09:15)